Chirurgie plastique et Sécurité Sociale

Chirurgie plastique et sa prise en charge par la Sécurité Sociale

Rhinoplastie, augmentation mammaire, hyménoplastie… Lors d’une consultation avec votre chirurgien, nous cherchons toujours à savoir s’il vous est possible d’être remboursé par la sécurité sociale et la mutuelle.

Avant d’aborder la question du remboursement, il est important de rappeler la différence entre la chirurgie esthétique et la chirurgie plastique, car la réponse est différente.

Chirurgie esthétique et chirurgie plastique réparatrice : quelle est la différence ?

• Chirurgie plastique réparatrice

Il s’agit d’un type de chirurgie qui vise à remédier à la détérioration de l’apparence physique. La chirurgie plastique réparatrice peut être effectuée à la suite d’un grave accident, ainsi que dans le cas d’une maladie, par exemple un cancer du sein entraînant la mastectomie (ablation des seins). Dans le cas d’une malformation congénitale, par exemple lorsqu’on naît avec une fente palatine. En bref, il s’agit de réparer des défauts congénitaux ou traumatismes qui ont été causés au corps. 

Il est à noter qu’une intervention chirurgicale visant à réparer le résultat d’une précédente chirurgie esthétique ratée, n’est pas considérée comme une chirurgie plastique réparatrice. 

• Chirurgie esthétique

La chirurgie esthétique est plutôt une décision basée sur vos propres critères esthétiques. Il s’agit donc d’un choix purement personnel, non motivé par des raisons médicales. Ceci concerne des opérations telles que l’augmentation mammaire, le lifting visage cervico-facial, la liposuccion, etc.

En bref, l’objectif est de vous faire plaisir en embellissant votre aspect physique selon des critères qui  vous sont propres. 

La sécurité sociale encadre de manière stricte le remboursement des actes, que la chirurgie plastique soit effectuée à l’étranger ou en France.

Revenons sur le sujet principal : la chirurgie plastique prise en charge par la sécurité sociale

Oui: il existe des opérations de chirurgie plastique prise en charge par la sécurité sociale.

Faisons le point sur les aides de la sécurité sociale et des mutuelles que vous pouvez obtenir selon l’opération de chirurgie plastique réparatrice demandée.

La prise en charge d’une opération par la sécurité sociale ne veut pas dire que l’opération est gratuite, ou qu’elle ne vous coûtera rien.

Cela signifie que l’opération est le traitement d’un état pathologique, qui nécessitera des soins et un éventuel arrêt maladie.

Les soins en structure privée seront dispensés par le chirurgien et l’anesthésiste privés.

Le chirurgien esthétique va établir un devis avec ses honoraires plus ceux de l’anesthésiste.

Pour pouvoir être remboursé en partie ou en totalité, vous devrez avoir une mutuelle privée

Et choisir un chirurgien plasticien conventionné avec la sécurité sociale.

Vous enverrez ce devis à votre mutuelle (si vous en avez une) avant l’opération, pour savoir ce qui reste à votre charge après remboursement.

Certaines mutuelles remboursent très bien, même la totalité des honoraires médicaux.

D’autres sont insuffisantes.

Deux cas de figure de remboursement d’actes de chirurgie plastique*

*(la liste n’est pas exhaustive)

1. Les opérations toujours prises en charge par la sécurité sociale et les mutuelles *

*(prise en charge directe)

Dans ces cas de figure, le chirurgien esthétique conventionné remet un devis de chirurgie réparatrice directement :

La réduction mammaire

• 300 grammes au minimum doivent être retirés à chaque sein
• ce qui entraîne la perte de 2 à 3 tailles de bonnet de soutien-gorge
• l’hypertrophie mammaire donne des douleurs dorsales

L’ otoplastie

• pour pallier à des oreilles décollées

La reconstruction mammaire du sein malade

• l’ablation des seins causée par le cancer du sein
• c’est à dire toutes les solutions pour réparer

Les traumatismes corporels liés à un accident 

• Les séquelles de type brûlures,  morsure etc.

Les lésions pathologiques de la peau (tumeurs)

La gynécomastie

• Si la glande mammaire est présenté par une mammographie

Les malformations congénitales nécessitant une chirurgie réparatrice

• les fentes labiales ou becs de lièvre
• l’atrophie musculaire, paraplégie, hémiplégie, séquelles de pied-bot

2. Les opérations pouvant être prises en charge avec demande d’entente préalable*

*(prise en charge indirecte)

Dans ces cas, le chirurgien esthétique vous remettra une demande d’entente préalable qu’il aura lui même remplie.

Vous la posterez à votre CPAM caisse d’assurance maladie et vous attendrez la réponse sous 15 jours.

Un médecin conseil vous convoquera et il vous donnera ou non son accord de prise en charge, par exemple :

• La septoplastie (rhinoplastie fonctionnelle)
  • si le patient souffre d’un trouble respiratoire avéré
  • ce sont majoritairement les cas de malformations
• La plastie abdominale
  • lorsqu’un tablier abdominal avec le pubis recouvert en totalité ou partiellement
  • lorsque des orifices d éventration existent sur la paroi musculaire abdominale
• L’augmentation mammaire par implant
  • dans les cas où le bonnet est inférieure à A ou d’agénésie mammaire
  • les seins sont tubéreux (en forme de tube) 
  • ou l’asymétrie est très marquée, correspondant à au moins un bonnet d’écart

Si vous ne voyez pas dans cette liste votre opération de chirurgie esthétique,

Il est préférable de venir consulter le chirurgien esthétique pour vous faire examiner.

Lui seul pourra vous dire si la prise en charge est directe, possible après demande à la CPAM ou alors carrément impossible.

C’est le cas par exemple des liposuccions, lipofillings mammaires et fessiers, liftings, injections de Botox ou d’acide hyaluronique, implants de lèvres, boules de bichât

Ce sont toutes des opérations exclusivement esthétiques non remboursables.

Source: 

CCAM : Classification Commune des Actes médicaux : consultez  la page sur ameli.fr